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施設基準および掲示事項について
当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
明細書について
当院では、医療の透明化や患者さんへの情報提供を推進する観点から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目が分かる明細書を無料で発行しています。
明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。
保険外負担（自費）について
当院では、下記の項目について、実費の負担をお願いしています。
各種ワクチンの費用につきましては、こちらをご参照ください。
[ 診断書 ]
項目 | 料金（￥）（税込） |
|---|---|
診断書（当クリニック書式） | 3,300 円 |
診断書（保険会社等 規定書式あり） | 5,500 円 |
身体障害者診断書意見書（呼吸器機能障害） | 5,500 円 |
特定疾患（難病）臨床調査個人票 | 5,500 円 |
英文診断書 | 11,000 円 |
点数証明書 | 1,100 円 |
[ その他 ]
項目 | 料金 |
|---|---|
血圧手帳 | 50 円 |
CD-R複写（診療情報提供書添付用以外） | 1,100 円 |
衛生材料等の治療（看護）行為およびそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用徴取は、一切認められていません。
先発医薬品（長期収載品）の選定療養について
後発医薬品（ジェネリック医薬品）がある薬で、患者さんのご希望により先発医薬品の処方を希望される場合は、薬価の差額の4分の1相当を「特別の料 金」としてご負担いただきます。
一般名処方加算
医薬品の供給状況や、患者さんのご希望によっては選定療養となること等を踏まえつつ、特段の選定を要さないと判断する場合は十分にご説明のうえ薬の一般名称表記にて処方箋を発行します。
後発医薬品がある医薬品についてのみ、お薬の商品名に代えて有効成分の名前（一般名）で処方した場合に算定されます。処方せんが一般名で表記されることによって、調剤薬局で後発医薬品を受け取ることができ、お薬代を安くすることができます。ご理解、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
夜間・早朝等加算について
平日18時以降、土曜日12時以降に診療受付をした患者さんに、夜間・早朝等加算を行っています。
◇初診時・再診時いずれも 50点（500円）
関東信越厚生局への届出
1. 基本診療料の施設基準に係る届出
電子的診療情報連携体制整備加算 2
医師等が診療を実施する診療室等において、オンライン資格確認等システムにより取得した診療情報等を活用して診療を実施しています。
また、マイナ保険証を促進する等、医療DXを通じて質の高い医療を提供できるよう取り組んでいます。
これにより、2026年6月1日からの診療報酬改定により、初診時ならびに再診時の窓口負担が変わります。
◇初診時：9点（90円）
◇再診時：2点（20円、月1回に限り算定）
2. 特掲診療料の施設基準に係る届出
外来・在宅ベースアップ評価料（I）
当院では、2026年3月1日より当該評価料の算定を行っており、6月1日より診療報酬改定に則り、下記のとおり算定します。
これは、医療従事者の賃金改善を通じて質の高い医療提供を維持するための取り組みで、すべてスタッフの賃上げに充てられます。
ご理解のほど、宜しくお願いいたします。
診察1日につき
◇初診時：23点（230円）
◇再診時：6点（60円）
時間内歩行試験
当院では、時間内歩行試験を実施する体制を整備している施設基準を満たしています。
在宅酸素療法指導管理料の注2に規定する遠隔モニタリング加算
在宅酸素療法指導管理料の注2に規定する遠隔モニタリング加算の算定要件を満たし、患者さんに適切な医療サービスを提供しています。
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に規定する遠隔モニタリング加算
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に規定する遠隔モニタリング加算の算定要件を満たし、患者さんに適切な医療サービスを提供しています。
在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注2に規定する持続陽圧呼吸療法充実管理体制加算
当院では、CPAP機器から使用時間、装着状況、治療下での無呼吸低呼吸指数などをモニタリングできる機器を用いて、継続的にデータ確認と管理を行っています。
1日4時間以上使用した日が20日以上ある月数が一定以上割合ある管理実績を有していることを厚生局へ届出ています。
ニコチン依存症管理料
（禁煙治療）
当院では、禁煙治療（ニコチン依存症管理料）の届出を行っており、敷地内は全面禁煙です。
禁煙治療は、ニコチン依存症と診断された方を対象に、健康保険が適用されます。
治療は一定のプログラムに基づき行います。
生活習慣病管理料（II）
「高血圧症」「脂質異常症」「糖尿病」の患者さんに、個人に合わせた目標を決めて、血圧や体重・運動に関する具体的な指導内容・検査結果を記載した「療養計画書」をおおむね4か月ごとに医師が作成してお渡しします。目標に向けて適切な治療、生活改善ができるよう、支援していきます。
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