No.341 注目を集めている気管支拡張症の新治療薬

2026年1月26日

　これまでにない仕組みによる新しい薬の開発が進み、市販が近づくと、それに合わせ、病気のどのような段階に使い、効果の現れ方をどのように検証していくか、使う際の注意点や副作用はなにか、など周辺の情報が急速に進歩していくことはこれまでに多くの例でみられています。いま、気管支拡張症が注目を集めています。

　肺は外界に開放している内臓であり、常にさまざまなウイルスや細菌が外界から持ち込まれるリスクが高い状態に置かれています。心臓や肝臓、腎臓と比較してみると置かれた立場は著しく異なっています。むしろ肺と類似しているのが腸管です。

　体内および体内に生息する細菌、菌類、ウイルスの集合体はマイクロバイオームと呼ばれており、宿主の防御機構に深い影響を与え、自然免疫系の一部と考えられています。体内の微生物組成は免疫応答の成熟とその持続的な効果に直接影響を与え、病原体の過剰増殖を防ぎ、炎症と免疫恒常性のバランスを調整します。例えば、口腔内細菌叢は共生バイオフィルムを形成し、pHレベルを調整し、口腔内の病原体の増殖を抑制します。また、腸内マイクロバイオームが神経系に影響を与えるという説得力のあるデータがあり、そのメカニズムの解明や脳に作用可能な薬剤の開発に向けた努力が進められています。

　肺内の微生物叢と関係するのが分岐を繰り返す筒状の気管支の一部に解剖学的な異常が起こり、部分的に拡張した状態に変形する、さらに気管支は本来の働きができなくなり、それが原因で咳や痰で悩むことが多いのが気管支拡張症です。気管支拡張症は幼少時に原因があり、しかも女性に多いことが知られています。

　気管支拡張症の治療についての新しい情報はさらに広がりつつありますが、なお、治療に関係するエビデンスは明らかに不足しており隔靴搔痒の感があります[1]。ここでは、新しい治療薬の開発が進み、考え方が進む中でこれまでは不明の点が多かった気管支拡張症の考え方を整頓しておきます[1]。

次いで、注目を集めている新治療薬の成績の概略を述べます[2, 3]。

Q.　気管支拡張症の研究の歴史は?

・気管支拡張症は、1819年にルネ・ラエネックによって初めて報告された。彼は、聴診器を発明したことでも知られる。

・気管支拡張症は、肺のCT画像で異常な気管支壁の肥厚と拡張が見られる状態で咳と痰の分泌を特徴とする臨床症候群である　➡病像が細分化される可能性が高い病気の集成である。

・1922年に気管支造影検査が導入されたことにより放射線学的に診断が可能となった。放射線異常と組織病理学的所見との相関は1950年代に確認された。

・20世紀後半まで気管支拡張症の診断はほとんど行われていなかったのは正確な診断が困難であった理由による。

Q.　気管支拡張症の特徴は?

・気管支拡張症は現在、非常に若い世代から高齢者まで幅広い患者で診断されており、世界中で地理的な多様性がある。

・米国における気管支拡張症の有病率は10万人あたり701人であり、女性で高く、年齢とともに増加している。

・中国では、一般人口の女性の1.5%、男性の1.1%が気管支拡張症と推定されている。

➡　中国人で多い理由は不明である。

・気管支拡張症の診断率の急増は、コンピュータ断層撮影(CT)の利用が増加したこと、疾患の認識の向上と発症原因の増加とも関連している可能性がある。

・気管支拡張症は異質な疾患群であり、時に喘息やCOPDなど他の呼吸器疾患との鑑別を複雑化させる　➡COPDや喘息と誤診されることが多い。

・気管支拡張症は、嚢胞性線維症、原発性毛様体ジスキネジア、ムニエ–クーン症候群、アルファ1抗トリプシン欠損症など、先天性および遺伝性の疾患と共存する。

・自己免疫疾患(関節リウマチ、シェーグレン症候群、炎症性腸疾患を含む)の患者で気管支拡張症が発症する可能性がある。免疫不全症やヒト免疫不全ウイルス感染を含む免疫不全症候群の患者でも発症する可能性がある。

・気管支拡張症は慢性副鼻腔炎だけでなく、胃食道逆流症、嚥下障害、誤嚥症候群と合併することが多い　➡高齢者で慢性化、重症化が生ずることがある。

臨床症状と経過

・通常、慢性的な咳と痰の産生を伴い、臨床経過は間欠的な悪化を特徴とする。しかし、場合によっては、気管支拡張症は症状や悪化が全くない放射線学的所見に過ぎないこともある。

・女性に多く見られ、非喫煙にも多い。

・咳のみ、少量の痰から、多量の膿性痰を伴う衰弱を伴うものまでさまざまである。

胸痛や息切れがみられることがある。

・間欠性な喀血が、一部の患者で起こることがある。多くの患者が間欠性発熱、夜間発汗、体重減少、疲労感などの全身症状を抱えている。

・共通の終末点は炎症と気道の永久的な拡張であり、粘液線毛エスカレーターの障害が起こり、これが一次宿主防御を損なう。

Q.　気管支拡張症患者の評価と診断法は？

・臨床症候群と診断するには、患者が週のほとんどの日に痰を分泌する咳、悪化の既往歴、そしてスライス厚さ1mm以下の高分解能CTで以下のいずれかの所見を有していることが必要である。

➡　内気道または外気道径と動脈径の比率が1.0以上であること。気道が次第に細くなるテーパーリングが見られず、周囲に通常は見られない細い気道の存在がある。

➡　気管支拡張症に関する他のCT所見には、粘液詰まり、「つぼみの中の樹」結節、結節の増減パターンなどがある。より進行した気管支拡張症では、嚢胞性の変化や空洞化が見られることがある。標準化されたCT解釈が推奨されているが、統一されたCTスコアリングシステムについては現在、合意がない。

・CT所見と特定の原因や微生物学的病原体による病原性が一致することがないことに注意が必要である。

➡右中葉などの所見は非結核性のマイコバクテリア感染を示唆する。太いレベルでの気管支拡張症はしばしばアレルギー性気管支動脈性アスペルギルス症によって引き起こされる。

・すべての患者は、現在の併存疾患およびCOPD、喘息、胃食道逆流または誤嚥の反復、リウマチ疾患、炎症性腸疾患などの素因疾患の既往について評価されるべきである。すべての患者には、寒冷凝集反応、IgG、IgM、IgA、IgEの値と免疫グロブリンの計測が必要である。

➡特定の原因が見つかることはなく、気管支拡張症は時に特発性であり、小児期の疑いがあるが証明が難しい感染症が原因の場合もある。

・2017年に発表された米国気管支拡張症研究登録簿のデータによると、1,826人の患者のうち68%が肺炎の既往歴があり、20%がCOPD、29%が喘息と診断され、47%が胃食道逆流疾患を有していた。さらに、8%がリウマチの既往歴があり、3%が炎症性腸疾患、5%が免疫不全疾患、3%が原発性毛様体ジスキネジアを持っていた。

Q.　治療方針は？

・気管支拡張症に関連する複雑で多様な症状の治療には、全人論的かつ個別化され、長期にわたるアプローチが必要である。

・治療には、患者に病気についての教育や、共存疾患や関連する慢性感染症に関する情報提供が必要である。

・治療の一環として、病気が患者の生活の質に与える影響を考慮する必要がある。

・関連する感染症に対処するためには、喀痰の微生物学データを定期的に監視することが極めて重要である。

・治療の目標は、症状の軽減と生活の質の向上、肺機能の維持、全体的な罹患率および死亡率の低減が含まれる。

・臨床症状、放射線学的進行、機能変化に関して慎重に監視する必要がある。

➡　無症状または症状の軽度の気管支拡張症で来院した患者でも、生涯にわたるケアを伴う病気の進行がありうる。

➡これらの多面的なアプローチの重要な目標は、呼吸器症状の悪化の頻度を減らすことである。高頻度の悪化は心血管合併症のリスクを含む悪化と関連している。

・気道クリアランス療法には、非薬物的治療、粘液活性治療、呼吸リハビリテーションおよび運動療法が含まれる。

➡これらの治療は、咳や呼吸困難を軽減し、さらなる気道損傷を防ぐために分泌物を動員することを目的としている。

・非薬物学的な気道クリアランス方法には、能動的な呼吸法のサイクル、自己排出(呼気の速度と深さを制御して分泌物を吐き出すこと)、声門を開いた状態でゆっくり吐く呼気、高周波胸壁振動などがある。

・霧化過張塩水は、気管支拡張症患者に有望な粘液活性治療法である。

・すべての患者には定期的なインフルエンザや肺炎球菌ワクチンなどの接種と栄養カウンセリングが推奨される。

・喀血が気管支拡張症の合併症の場合、治療法は出血の重症度によって異なる。

・3件のランダム化試験のメタアナリシスで、マクロライド系抗生物質の使用は悪化の頻度を減少させ、次の悪化までの時間を延ばすことが明らかになっている。マクロライドは一般的に安全であり、長期間にわたって副作用が許容範囲内であることが示唆されている。ただし、マクロライド薬の処方時には耐性や消化器、心臓、聴覚の副作用のリスクがあるため注意が必要である。非結核性マイコバクテリア感染が存在する場合、またはまだ除外されていない場合には、マクロライド単独療法は使用すべきではない。

Q.　将来の方向性と期待される治療法は？

・好中球を標的とした治療は、気管支拡張症の治療において重要な役割を果たす可能性がある。ジペプチジルペプチダーゼ1の経口可逆阻害薬であるブレンソカティブの最近の第2相試験では、試験開始前1年間に2回以上の悪化歴があった患者に対して有望な結果が示された。次の悪化までの時間は、ブレンソカティブの方がプラセボよりも長く、副作用プロファイルは許容範囲であった。最近、ブレンソカティブの第3相試験が発表された。気管支拡張症で検討されている他の治療法には、ジペプチジルペプチダーゼ1の新規阻害剤、CXCケモカイン受容体2のアンタゴニスト、好酸球を標的とする免疫調節薬などがある。

Q.　新しい治療薬とは？

・ブレンソカティブは好中球セリンプロテアーゼの活性化に重要な役割を果たすDPP-1の経口選択的可逆阻害剤である。

・DPP-1は好中球セリンプロテアーゼの活性化に重要な役割を果たすため、その阻害は骨髄内の好中球分化時に活性好中球エラスターゼやその他のプロテアーゼの産生を減少させると予測される。

・新しい治験データではブレンソカティブを投与した試験参加者の喀痰中の好中球エラスターゼおよびその他の好中球プロテアーゼのレベルが、プラセボを受けた者よりも低いと報告された。また、白血球における好中球エラスターゼ活性の低下が見られた。

➡　ASPEN試験は、35か国391の試験拠点で募集された気管支拡張症患者1,721名を対象とした大規模なランダム化比較試験である。この試験では、気管支拡張症の治療におけるブレンソカティブの役割が検証された。ブレンソカティブは、新しいジペプチジルペプチダーゼ1(DPP-1)阻害剤であり、骨髄内の好中球発生時に好中球セリンプロテアーゼ活性を低減させる働きがある。

・ブレンソカティブは先の治験で肺がん発症の副作用が疑われたが、肺がん悪化の年率(主要終末点)は、10mgブレンソカティブ群では1.02、25mgブレンソカティブ群では1.04、プラセボ群で1.29 (10mg用量でブレンソカティブとプラセボの比率比、0.79[95%信頼区間、0.68～0.92;調整後P=0.004]、25mg用量で0.81[95%信頼区間、0.69～0.94;調整後P=0.005])　➡投与量が多くなると肺がん発症のリスク増加はありうる。

治療効果　➡ブレンソカティブ治療は、最初の悪化までの時間が長くなり、52週時点で悪化なしの患者の割合が増加。25mgブレンソカティブ群のみで1秒間の強制呼気量(FEV₁)がプラセボ群よりもゆっくりと低下。

➡3つの試験群で有害事象と重篤な有害事象の発生率は類似していた。感染関連の有害事象の発生率は、2つのアクティブ治療群でプラセボ群よりも高くなかった。これは気管支拡張症患者および抗好中球薬の使用における細菌感染への懸念を考慮すると重要な発見である。

　気管支拡張症は、稀な疾患ではなく、喘息やCOPDに並ぶほどの頻度の高い病気です。

胸部CT像で微細な変化が観察できるようになり、加えて新薬、レンソカティブの治験が第3相の発表までに、こぎつけました。

　適切な診断と長期にわたる治療が難しい気管支拡張症の治療薬に選択肢が増えたことは朗報です。ただ、肺機能の改善度が高まるが、投与量が多い場合には逆に肺がんのリスクが高くなることは大きな問題点と言えます。恐らく二次解析で肺がんリスクの高い人の背景要因（例えば元喫煙者など）が明確にされると思われますが課題の一つです。

　現在、マクロライド系の抗生物質の長期治療は、COPDや難治性の喘息で行われており、ある程度の治療効果が認められています。気管支拡張症に対するブレンソカティブ投与が一般化されるためには、マクロライド系以上の治療効果と、それを下回る副作用でなければ敢えて新薬に変更する理由は少ないように思われます。しかし、30－40年ぶりともいえる新しい治療薬の開発は、今後の期待も含めて新しい選択肢となりそうです。

参考文献：

１．   Barker, AF.

Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults. UptoDate, December, 2025.   Final updated: September 30, 2025 

 

2.     Chalmers, JD. et al.

Phase 2 trial of the DPP-1 inhibitor Brensocatib in bronchiectasis. N Engl J Med 2020; 383: 2127-2137.

3.  Chalmers,　JD. et al.

Phase 3 Trial of the DPP-1 Inhibitor Brensocatib in bronchiectasis. N Engl J Med 2025; 392:1569-1581.

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