No.346 社会的な背景が大きいCOPD ―コロンビア、英国にみる苦悩と対策―

2026年2月25日

　COPDの発症は、遺伝的な負荷要因も指摘されていますが多くの未解決な社会的背景を特徴としています。これは喘息とは異なる点の一つです。

　COPDの主な原因は喫煙と大気汚染と言われてきましたが、喫煙率が低下し、公害と騒がれた時代の大気汚染はわが国では今では改善してきました。わが国の統計ではCOPDは次第に患者数が減りつつあると言われています。しかし、私たちのような診療現場では、COPDは次第に減少している病気とはとても言えない状況です。重症者は減少していますが軽症者は決して減少していないようです。

　途上国を含めた多くの国では、環境要因と社会的な啓発活動、未解決な政治的問題など多数の対策が不十分なまま、COPD患者数は増え続けています。

　「WHO 世界電子タバコ使用状況推計」では、世界中で 1 億人以上が電子タバコを利用し、成人では少なくとも 8,600万人の使用者がいる。その大半は高所得国に居住している、といわれます。少なくとも1,500万人の子ども (13～15歳) が既に電子タバコを使用。 データが存在する国々では、未成年者の電子タバコ使用率は成人の平均9倍に達しています。WHO（世界保健機関）は世界各国の政府に対し、MPOWER対策パッケージ及び WHOたばこ規制枠組条約の完全な実施を求めています。具体的には、たばこ･ニコチン産業が子どもを標的にすることを可能にする抜け穴の解消、電子たばこなどの新規ニコチン製品の規制たばこ税の引き上げ広告の禁止、禁煙支援サービスの拡充などの具体的たばこ対策強化を強く要請し、より多くの人々が禁煙できるよう取り組む必要があることを警告しています。

　たばこと並ぶCOPDのリスク要因は、大気汚染です。2026年1月の、国際ニュースではトランプ大統領が南米、コロンビアが強制送還した不法移民の受け入れを拒否したとして、25％の関税を課すなどの報復措置をとると表明しました。その、コロンビアでは、大気汚染が限界を越えていると、医学雑誌、ランセットは伝えています[1]。

　コロンビアは、私たちにはあまりなじみのない南米の国ですが世界17か国のメガダイバーシティ諸国の一つに挙げられ、世界で最も高い生物多様性であり、全体的にも2番目に高いレベルとなっています。更にその領域はアマゾン地域の熱帯雨林、高地、草原、砂漠を含んでいます。人口は、ブラジル、メキシコに続いて、ラテンアメリカで第3位。世界的なコーヒー豆の産地として知られるほか、エメラルドの産出量は世界一であり、温暖な気候と豊富な日射量を活かしたバラ、カーネーションなどの栽培と切り花の輸出にも力を入れています。ランは国花となっています。

　コロンビアは、医療制度の質の高さで国際的に認められており、WHOの報告によればラテンアメリカにおいて最高位の医療制度を保つ国家であり、世界22位の順位を勝ち取っていると言われます。その多角化した経済は、南米3位の規模であり、マクロ経済の安定と良好な長期成長の見通しを持っていると見做されています。医療体制は決して遅れてはいませんがCOPDは、他の多くの国がそうであるように対策が遅れを取っていました。

　禁煙政策は遅れてスタートしました。2021年12月、コロンビア保健省は国民健康保険制度を改訂し、肺機能検査のスパイロメトリーや吸入器、薬剤、禁煙支援などの治療が社会保障制度を通じて受けられるようになりました。2000年以降、コロンビアの国民健康保険制度は対象人口を90%拡大し、現在では成人呼吸器専門医が約400名、小児呼吸器専門医は約100名を擁しています。

　コロンビアの新政府は、財政難を克服し、より社会的に公正な医療制度を提供し続けることを約束しています。新しい政策が、結果としてCOPD患者の減少に結びつくかどうかは、期待感と不安感の両面から注目を集めています。

　コロンビアから何を学ぶか？先の、ランセット記事[1]を参考に、ここでは関連する社会問題を考えてみます。

Q.　COPDの背景要因は？

・ブラジルのアマゾンで発生した森林火災が、スカイラインを覆い隠す煙霧の原因とされている。ブラジルでは公衆衛生当局や医師たちが、長年、予防と治療が困難なCOPDのリスクについて啓発活動を行ってきた。森林伐採による都市部の大気汚染の悪化は、COPDの発症リスクを高める要因をさらに増やしている。

　➡　コロンビアでは、隣国の森林火災、森林伐採が避けがたい被害を及ぼしている。

Q.　コロンビアのCOPDの問題点は？

・コロンビアの総人口約5,288万人(2024年度)では、40歳以上の人口の8.9%がCOPDを患っていた。肺気腫型が多い。

・確定診断を受けた人は100万人に上った。年齢、報告不足、診断不足、誤診を考慮して調整したCOPDの有病率は5.1%。有病率が最も高かった州はすべてアンデス高原に位置しており、大気汚染の悪化や喫煙率の高さと重なる。

・コロンビア当局は、特に国内の広大な農村地域ではCOPDに関するデータ収集が不足しており、対応が複雑になっていると述べている。「何よりも、この国で私たちが抱えている困難の一つは、定期的な人口調査がないことです」とコロンビア保健省の保健担当副局長ヌビア・バウティスタ氏は語った。

Q.　コロンビア国民の健康関心度は？

・呼吸器疾患の増加は、新型コロナウィルス感染への恐怖から医師や医療センターへの受診をためらう人々が増えたためだと考えられている。

➡「パンデミックと慢性疾患を抱える人々のケアのために、サービスを調整する必要があったのは明らかです」とバウティスタ氏は述べた。

「医療サービスへのアクセスの継続性に影響が出たことに加え、医療サービスへの受診に対する大きな不安もありました」。

・世界の多くの国と同様に、コロンビアでもCOPDは喫煙者に影響を与えることが多い。世界銀行によると、コロンビアの成人の8.5%が喫煙しており、これはこの地域では比較的低い数値である。コロンビアにおけるタバコ製品の販売、特に農村部や貧困都市部の個人商店では、厳格な監視が行われていない。

・タバコ製品の宣伝は2012年に禁止されたが、2021年に実施された企業説明責任調査によると、調査対象となった196の店舗および販売拠点のうち、188店舗（96%）でタバコ製品が目に見える形で販売されていた。また、122店舗（62%）では健康に関する警告が隠されていた。価格も低く、調査によるとタバコ1本あたりわずか0.15ドルである。特に若者の間で電子タバコの人気が高まり、普及が進んでいることから、医師や保健当局も懸念を示している。

・コロンビアでは、タバコ広告を禁止し、公共エリアを禁煙にした。「コロンビアで過去10年間実施されてきたタバコ規制政策は、喫煙者の絶対数を減らす上で重要な成果を上げており、肺がんやCOPDの減少にも影響を与えています」とバウティスタ氏は述べた。

Q.　コロンビアにおけるCOPD予防対策は？

・高齢喫煙者だけがCOPDのリスクが高いグループではないとヌビ・バウティスタ氏は付け加えた。

・遺伝的素因や、職場における発がん物質、有害なガス、物質への曝露もCOPDの原因となる。しかし、コロンビアにおけるCOPDの2番目に多い原因は、薪の煙への曝露である。農村部では、人々が焚き火で調理することが一般的であり、家庭内の汚染がCOPDの有病率を高める主要な要因となっている。

➡コロンビアでは農村人口のほぼ半数にあたる約600万人が固形燃料に依存しており、農村部ではほとんどの都市部よりも汚染が最大10倍も高い可能性がある。コロンビア政府が発表した統計によると、コロンビアでの死亡者の8%は水質汚染と大気汚染に関連している。

「バイオマスや木の煙への曝露は、農村部、特に家庭内にキッチンが残っている地域では、間違いなく重要なリスク要因であり、曝露レベルはさらに高くなります」とバウティスタ氏は述べ、そのような環境では女性が最も影響を受けることが多いと付け加えた。「特に個人のニーズに合わせたアプローチを提供したいのであれば、リスク要因を可視化する必要があります。」

Q.　高地居住者のCOPD問題とは？

・COPDのもう一つの要因は高地居住者の問題である。

2008年に発表された画期的なPREPOCOL研究では、高地居住者はCOPDの有病率と室内汚染が高いことが報告された。

「コロンビアでは、高地に住む人々は家の中で調理をしている」。

➡「寒い気候のため、自宅や換気の悪い場所にいると、呼吸器疾患を患う人が増えます」と、コロンビアのボゴタにあるコロンビア呼吸器財団内科のカルロス・トーレス・ドゥケ医師で、呼吸器学誌に掲載された論文に書いている。

「逆に、低地に住む人たちは屋外の広い場所で調理をします」とトーレス・デュケ氏は付け加えた。

Q.　農村部居住者の問題点は？

・コロンビア、ボゴタのハベリアナ大学内科・呼吸器科、および付属のサン・イグナシオ大学病院内科部長のアレハンドラ・カニャス教授によると、禁煙運動はコロンビア全土で効果的な重要な介入策だという。「都市部であろうと農村部であろうと、治療は同じであるべきですが、農村部ではバイオマスへの曝露が多いため、患者が曝露し続けないようにするアプローチを講じる必要があります」とカニャス教授は言う。

「しかし、一般的に、居住地に関係なく患者は同じ治療を受けるべきです。農村部の問題は、医療サービスへのアクセスが非常に限られていることです」。

➡COPD発症の危険因子となる一方で、疾患の過小診断がみられることも示された。これは、高地在住患者では症状の程度が低いことが原因である可能性がある。

➡高地におけるCOPDのパラドックス（高地では症状が少なく、したがって吸入酸素分圧が低い）は死亡率の分野にも及び、死亡と居住地高度の間に逆相関関係が見られる。

Q.　COPD対策に取り組むコロンビアから何を学ぶか？

１）COPDの撲滅は、がん、心臓病、糖尿病など、罹患率や死亡率の高い他の複雑な疾患の撲滅が容易ではないのと同様に、達成不可能である可能性が極めて高い。

➡しかしながら、これまでのアプローチは明確さ、焦点、緊急性を欠いており、COPDの世界的な負担は増加し続けている。

➡高所得国における喫煙の減少は喜ばしいことであるが、他の危険因子を抑制できないことで、最終的に実現されるかもしれない利益が損なわれる。

➡ランセット委員会では、COPDに関する議論を再構築し、タバコ以外の危険因子と一次予防の重要性、受胎から始まる生涯にわたる肺の健康の促進、疾患分類の改善と診断ツールの拡充、そして主に病状の回復と治癒を目的としたより良い治療法の開発の必要性を強調している（下記）。

Q.　COPDの対策案は？

1）　心臓病や癌など多くの非感染性疾患の世界的な影響を軽減する上で大きな進歩があったにもかかわらず、慢性呼吸器疾患による罹患率と死亡率は増加し続けている。この増加は主にCOPDの負担の増大によって引き起こされており、50年以上前に喫煙がこの疾患の主な危険因子であると特定されたにもかかわらず健康被害は持続発生している。

2）　現在では公衆衛生上の緊急事態と考えるべき状況には、タバコ製品の販売と消費を制限していないこと、生涯にわたって環境汚染物質にチェックされていない曝露、世界的な人口の高齢化など、多くの要因が寄与している。

3)　COPDの多様性にもかかわらず、診断アプローチは数十年にわたって変わっておらず、ほとんど気管支拡張薬投与後のスパイロメトリーに依存しているが、これは初期の病理学的変化に対する感度が低く、十分に活用されておらず、しばしば誤解され、症状を予測できていない。

4)　さらに、現在の診療ガイドラインは、単純化された疾患分類戦略のみを推奨しており、結果として、様々な病態生理学的メカニズムによって引き起こされるであろう、大きく異なる病態を持つ患者に対しても、同じ治療アプローチが取られている。また、COPDの罹患率と死亡率が同程度かそれ以下の他の疾患と比較して、COPDへの理解を深め、既知のリスクへの曝露を低減し、新たな治療法を開発するための、官民双方からの財政的および知的資源の投資は、極めて不十分である。

5) 　ランセット委員会の目的は、既存の定説に異議を唱え、議論を喚起することで、この疾患の根絶に向けた道筋を示すことである。ランセット委員会の提言の多くは、エビデンスに基づくガイドラインの基盤として活用できないことを認識している。現在のCOPD対策を根本的に見直す必要がある。

6) 　リスク要因（世界的な貧困の壊滅的な影響を含む）のより広範な理解と、将来のCOPD症例を回避するために必要な予防措置、スパイロメトリーによる気流制限のみに基づくのではなく、より回復しやすい早期の病理学的変化の特定も含む、画期的な診断アプローチ、疾患の分類の研究を進める必要がある。

７）　COPD の急性悪化は増悪と呼ばれ、このようなエピソードは疾患の寄与コストのかなりの部分を占め、肺機能低下の加速、生活の質の長期的な低下、および経過（予後）は他の臓器の癌と同等なほど悪い。しかし、増悪は明確に定義されていない。その重症度は根本的な生理学的異常の程度ではなく、治療部位に応じて判断されている。診断ツールが多数存在するにもかかわらず、根本的な誘因を突き止めるために徹底的に調査される増悪データは乏しい。

➡ほぼすべての症例で、コルチコステロイドまたは抗生物質、またはその両方による治療が実施されているが、この治療法は30年間以上変わっていない。

➡　COPD増悪の客観的な定義、標準化された評価、そして治療に対する精密なアプローチが必要である。

Q.　COPDの予防対策の再検討とは？

・病態生理学的に類似したCOPDの複数のタイプがあり、従って、新たな予防・治療法や、疾患メカニズムに着目したCOPD増悪の診断・評価への新たなアプローチが必要である。

・これに伴う、研究費の財政投資の拡大、幅広い公共政策イニシアチブ、規制改革、そして医療システムの連携を通じて、危機管理ではなく予防と治療への道筋を見出すための、協調的な対策を推進が必要である。併せてタバコ産業に生計を依存している人々の経済的破綻を防ぐために必要となる、関連する財政的、技術的、そして再教育的投資が必要である。

・リスクには、胎児期の曝露から早産や低出生体重につながる母体要因、幼児期の感染症、屋内外の汚染に至るまで、生涯にわたって過小評価されている多くの要因が含まれる。

さらに貧困はこれらのリスク要因の蔓延を増加させる。それらを抑制するための社会的な取り組みとして医療専門家、政府関係者、民間企業、そして一般市民を対象としたメッセージングを発信し、これらのリスク要因を強調し、予防戦略を推進する必要がある。

・COPDの早期診断方法として、スパイロメトリーによる気流制限の存在が必須とされているが、気流制限を起こす病理学的変化はほぼ確実に永続的であるため、検査を実施してもCOPDを治癒または根絶する可能性は乏しい。

➡より感度の高い肺機能検査によって検出された気流制限や、胸部CTなど画像診断技術の導入により早期を含む広範なCOPDの定義を提唱する必要がある。

➡広範な病変を含む新定義により、病理学的変化の早期発見が可能になり、疾患発症のメカニズムを解明する可能性が高まり、ひいてはCOPDの進行を阻止し、改善させる効果的な治療法の開発につながる可能性がある。

・現在の診断基準の不十分さと密接に関連しているのは、COPD を新しい予防法や治療法の特定に役立つような分類ができていないことである。

➡英国グループの提言では、遺伝、幼少期の出来事、肺感染症、タバコの煙への曝露、大気汚染という5つの主な危険因子に基づいてCOPDを再分類することを推奨する。

す。このようなアプローチは1970年代に肺高血圧症に対して開発されたアプローチを反映したもので、この疾患に対する理解に革命をもたらし、この疾患の個々のクラスを標的とした数多くの新しい治療法の誕生にむすびついた。

Q.　COPDを撲滅のためのランセット委員会の提言とは何か？

・最終目的は、COPDを撲滅するための道筋を定めることである。

そのためには、新規症例の予防と現在罹患している患者の病状の改善に、新しくより効果的なアプローチが必要となる。以下が6つの中核戦略である。

(1) COPDの複数の相互作用するリスク要因に対する理解を深めること。

(2) 遺伝、幼少期の出来事、呼吸器感染症、タバコやその他の環境への曝露など、根本的な原因メカニズムに基づいて疾患をタイプに分類すること。

(3) 不可逆的な病理学的変化が起こる前に軽症を検出できるように、より包括的なCOPD診断を実施すること。

(4) COPDの病態生理、症状、患者のニーズ、能力、嗜好を総合的に評価した、病状安定と増悪の両方に対する個別化された予防および治療戦略を開発すること。

(5) 現在利用可能な主に対症療法の選択肢を超える治癒的および再生的療法の開発に投資すること。

（6） 喫煙禁止と清浄な空気の維持のための公衆衛生予防戦略の展開。

　英国と米国では、ルーツが共通な英語圏ですが、医療・医学の達成目標とそれに至るプロセスが異なることがしばしばあります。典型的には老年病学の発展史にそれを見ることができます。米国では、加齢変化の研究として細胞、遺伝子レベルでの研究が推進されましたが、他方、英国では高齢者の生活改善・疾病対策、社会保障など、別個の歩みがありました。COPDの対策でもほぼ、同じような傾向をみることができます。しかし、第3者としてみると両輪となりCOPD対策は進められてきていると思われます。

　米国主導型のCOPD対策、GOLDは英国側からみると批判・非難の連鎖に近い状態にあります。意見が異なる立場の主張を、どちらも尊重して謙虚に耳を傾けし、自分たちの日常診療に結びつけるべきだと、認識しています。

参考文献：

１．Stolz D. et al.

Towards the elimination of chronic obstructive pulmonary disease: A Lancet Commission. Lancet 2022; 400: 921-972.

２．Joe Parkin Daniels, JP.

COPD in Colombia. Lancet Com. 2022; 400: 875-876.

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